医保控费-医保信息智能监管平台

不仅仅是控费！基于病种分值付费/DRGs付费政策，过程化、精细化监管医保信息和行为

核心特点

Feature

基于循证医学知识库

基于循证医学知识库和结合当地医保报销审核标准， 建立准确的规则定义，通过与CIS系统的信息交换，准确地发现违规行为，强化医院内部对医疗服务的监控作用，规范诊疗行为、提供服务质量。

Feature

基于医保付费规则

以国家及地方相关医保政策为基础，基于自主研发的规则引擎算法，以医保付费方式为引导， 实现总额预付、按分值付费、按DRGS付费、按定额付费等付费方式的规范化，引导规范化医保付费方式，实现医院利益最大化。

Feature

基于BI统计分析

对医院海量历史数据和当前医保数据进行统计分析，大幅简化医保管理者日常分析工作，提供工作效率、 有效辅助主管机构进行决策；同时为医院与医保经办机构的支付方式、支付标准等要求提供数据支持。

医保智能控费系统

对费用使用进行实时监控和预警，基于人工智能的支付方式预测；:

  • 模拟结算设置：基于医保政策，按照医保结算规则，建立院内本地结算模块，实现实时费用结算，同时减轻结算系统的压力;
  • 付费方式规则设置：基于医保政策，将总额预付、按分值付费、按DRGS付费、按定额付费等付费方式进行规则可视化管理;
  • 科室二次分配设置：基于BI数据统计分析，对海量数据进行分析，对人次定额和总额预付根据不同科室的情况进行科室二次分配，医保基金更加科学合理使用;
  • 诊疗预警设置：基于临床知识库规则，系统集成7大类预警规则，同时还可自定义规则，符合医院的实际控费操作;
  • 违规预警：HIS系统中各费用产生时，调用系统规则库，通过规则运算对费用进行实施审核和控制；
  • 付费方式预测：根据患者基本特性、住院天数、相关诊疗项目等信息，结合付费方式规则，按照系统独有的算法，预测准确的付费方式；
  • 模拟结算：系统自动按照模拟结算规则进行费用计算，为各类费用指标提供数据支持；
  • 超标提醒：根据模拟结算的数据基础，结合科室二次分配的数据及其他费用监控指标，对超标数据进行预警提示；

医保费用智能审核系统

基于循证医学，利用大数据和规则引擎技术，筛查出违规诊疗项目，为医生、医院节省大量成本，对违规的费用进行智能审查，把控好费用审核:

  • 循证医学知识库：基于循证医学知识库，600多万条规则数据；
  • 本地化医保政策性审核：地方性医保政策规则，分解床日、超频次等；
  • 诊疗项目费用审核：限儿童用药、限工伤用药等审核机制；
  • 数据统计分析：对违规行为进行统计分析，发现违规规律，纠正违规行为；

医保数据统计分析系统

基于BI统计分析，对医院海量历史数据和当前医保数据进行统计分析，大幅简化医保管理者日常分析工作，提供工作效率、有效辅助主管机构进行决策,为医保规则、违规规则的制定与改进提供依据；同时为医院与医保经办机构的谈判、支付方式、支付标准和服务质量要求提供数据支持。

  • 院长首页：根据院长的全面决策方向，特制院长首页，统筹医院医保数据信息;
  • 科室首页：科室管理，根据不同科室类型统计科室医保数据;
  • 成本分析：药占比、材料占比等多项统计指标，分析成本，管控成效;

坤硕信息科技

广州坤硕信息科技有限公司是一家专注于利用信息化技术、人工智能、大数据分析手段提供智能控费系统、智能费用审核、病案首页质控、诊断智能编码、决策辅助等服务的医疗保险第三方服务提供商。公司拥有医疗行业专家、医疗信息化专家、医保专家、人工智能和大数据分析专家，以及众多相关专业技术人员，具有强大的需求分析、产品设计、技术研发、项目实施、运维、运营等服务能力。 公司已通过了ISO9001国际质量体系认证和ISO20000信息技术服务管理体系。公司在医保信息监管解决方案中拥有多项技术专利和几十个计算机著作权，并于2016年评为是广东省高新技术企业。